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澳大利亞全科醫(yī)學(xué)服務(wù)體系教育與培訓(xùn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)
一、澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成及分級(jí)
      澳大利亞建國(guó)于1901年，國(guó)土面積760萬(wàn)平方公里，人口2300萬(wàn)。澳大利亞屬高收入、高稅收、高福利制度國(guó)家，其醫(yī)療衛(wèi)生體系兼有美國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)療和英國(guó)免費(fèi)福利性醫(yī)療的特點(diǎn)，但是更傾向于英國(guó)的免費(fèi)福利性醫(yī)療模式。澳洲公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，醫(yī)療資源配置由衛(wèi)生部門合理布局。
      1、澳大利亞醫(yī)療資源情況
      澳大利亞現(xiàn)有公立醫(yī)院746 家，占70.0% 的總床位；私立醫(yī)院560 家（不急診服務(wù)）和23 所公立精神病醫(yī)院。澳大利亞有全科醫(yī)師（GP）34500 名，占所有醫(yī)生數(shù)量2/3，另外有?？漆t(yī)生（specialists）有15300 名，平均每1000 人中有2.5 名醫(yī)生。全澳洲有護(hù)士36萬(wàn)名，平均每1000 人中有10.2 名護(hù)士。
      2、澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成
      澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生體系包括三個(gè)重要組成部分：(1)醫(yī)療者：包括全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護(hù)士、理療師、藥劑師等。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理之家等。(3)經(jīng)費(fèi)來(lái)源：包括聯(lián)邦政府、洲政府、地方政府、非政府組織、個(gè)人等。
      2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分級(jí)
      ⑴ 機(jī)構(gòu)  是私立全科診所。澳大利亞執(zhí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，患者必須首先就診于全科診所，經(jīng)全科醫(yī)生同意方可轉(zhuǎn)診至二級(jí)?？圃\所。澳大利亞90%的**和健康問(wèn)題在全科診所解決；
      ⑵ 二級(jí)機(jī)構(gòu)  是私立?？圃\所，接受全科診所轉(zhuǎn)診而來(lái)的較復(fù)雜的病患，澳大利亞僅9%的**和健康問(wèn)題在這里解決；
      ⑶ 三級(jí)機(jī)構(gòu)  是公立或私立醫(yī)院，接受全科診所或二級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者，近1%的患者在三級(jí)機(jī)構(gòu)解決**或健康問(wèn)題。
      二、澳大利亞的醫(yī)療保障體系
      2009年度，澳大利亞衛(wèi)生事業(yè)投入1214億，費(fèi)用占GDP 的9.4%，人均醫(yī)療費(fèi)用支出是5479澳元。澳大利亞的醫(yī)療保障系統(tǒng)主要包括以下幾方面：
      ㈠ 醫(yī)療保障項(xiàng)目
      澳洲醫(yī)療保障系統(tǒng)主要包括以下三個(gè)方面：
      1、Medicare公費(fèi)醫(yī)療
      澳大利亞所有公民均持有Medicare卡，全部由政府出資。持有該卡的患者可以前往、二級(jí)或三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可報(bào)銷部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，但是持有該卡的人到三級(jí)私立醫(yī)院就診需要承擔(dān)高額的費(fèi)用。
      除緊急情況外，持有Medicare卡的患者看病需首先前往全科診所。全科醫(yī)生看病診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：
      ⑴ A級(jí)門診(Level A)  5分鐘以下的簡(jiǎn)易門診過(guò)程收取16.3澳元/人次；一般個(gè)人再付費(fèi)15元，醫(yī)生共收費(fèi)31元。
      ⑵ B級(jí)門診(Level B)  是標(biāo)準(zhǔn)的門診看病過(guò)程，看病時(shí)間在5-20分鐘左右， Medicare支付36.3澳元診療費(fèi)；患者再支付30-35元左右，醫(yī)生共收費(fèi)70元。
      ⑶ C級(jí)門診(Level C) 對(duì)于病情復(fù)雜的門診過(guò)程，門診時(shí)間20-40分鐘時(shí)medicare支付70.30澳元，患者支付40-50元，醫(yī)生共收費(fèi)120元左右。
      ⑷ D級(jí)門診(Level D) 對(duì)于門診時(shí)間超過(guò)40分鐘的門診過(guò)程，需要收費(fèi)103.50澳元（medicare) 加上患者自付40元左右，醫(yī)生共收費(fèi)143元左右。
      患者在非正常上班時(shí)間就診、急診等情況，診所可按照Medicare收費(fèi)價(jià)格表中的規(guī)定額外收取費(fèi)用。另外，外傷縫合是52.20澳元起價(jià)，X線攝片和心電圖是31.25澳元/人次(診所可加費(fèi)至55元)。
      一般貧困的地區(qū)A級(jí)門診和B級(jí)門診過(guò)程采用打包收費(fèi)的方式，即政府全額報(bào)銷。C級(jí)門診和D級(jí)門診需要患者自付一部分。比較富裕的地區(qū)所有級(jí)別門診患者都付給診所全額診金，然后自己再向medicare報(bào)銷medicare 支付的部分。
      一般特殊人群，比如窮人、殘疾人、16歲以下及65歲以上人員等多采用打包收費(fèi)方式，即不需支付自負(fù)部分，全科診所僅收medicare 支付部分。
      患者若需要被轉(zhuǎn)診到公立三級(jí)醫(yī)院就診，患者的醫(yī)療、護(hù)理、食宿均免費(fèi)。
      2、私人醫(yī)療保險(xiǎn)
      對(duì)于收入較高的公民，政府鼓勵(lì)其購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。澳洲45%的公民購(gòu)買了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。購(gòu)買了私人醫(yī)療保險(xiǎn)的公民到私立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可報(bào)銷大部分費(fèi)用。到私立醫(yī)院就醫(yī)可享受更短的等候時(shí)間、更多就醫(yī)選擇和附加服務(wù)，如牙科、助聽(tīng)器、眼鏡和隱形眼鏡、假肢、理療、脊柱按摩、家庭護(hù)理等。
      3、醫(yī)療救助體系
      特殊人群，比如窮人、殘疾人等不需要支付看病診療費(fèi)，由政府全額報(bào)銷。特殊人群購(gòu)買藥品也有相應(yīng)的保障機(jī)制，詳見(jiàn)下述。
      ㈡ 藥品保障項(xiàng)目
      患者在全科診所就醫(yī)后，有時(shí)可獲得在診所內(nèi)儲(chǔ)備的藥品樣品，這些藥品樣品一般由藥商免費(fèi)。如果需要到藥店購(gòu)買**，**藥的**費(fèi)是30澳元/一種藥，如果**上有3種藥，需要多支付90澳元。**費(fèi)是藥房收取。特殊人群多付6澳元/一種藥。藥品總體報(bào)銷比例大約為75%，自負(fù)比例大約25%。
      所有家庭每年多支付1000澳元藥費(fèi)，超過(guò)時(shí)由政府兜底。
      ㈢ 公共衛(wèi)生和其他保障項(xiàng)目
      兒童接種、健康教育、特殊**篩查、診所激勵(lì)項(xiàng)目、農(nóng)村激勵(lì)項(xiàng)目等由政府全額埋單。
      三、澳大利亞醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作方式
      ㈠ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作方式
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指全科診所，全澳洲有1萬(wàn)個(gè)左右的診所。全科診所的設(shè)置地點(diǎn)由診所提出，政府根據(jù)資源配置情況恰當(dāng)布置。
      全科診所一般有三種性質(zhì)，種是私人或合伙診所，占88%；**種是由公司運(yùn)營(yíng)設(shè)立的診所（如IPN公司在全澳各州設(shè)有近80個(gè)診所，每個(gè)診所約有5-25位全科醫(yī)師）；第三種是政府開設(shè)的診所或社區(qū)衛(wèi)生中心。
      全科診所一般是由1-10位全科醫(yī)師，1-2位接待員，1-2位護(hù)士和一位診所經(jīng)理（practice manager）組成。診所的服務(wù)內(nèi)容包括：?jiǎn)栐\、手術(shù)、急救、病理診斷（指收集標(biāo)本）、藥房服務(wù)等。其中藥房可能在診所內(nèi)，或在診所外，但是不管是在診所內(nèi)或診所外，藥房都是一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)，和診所無(wú)經(jīng)濟(jì)關(guān)系，即澳洲采用醫(yī)藥分家體制。
      政府規(guī)定的全科診所的營(yíng)業(yè)時(shí)間是周一到周五是上午8點(diǎn)到下午6點(diǎn)，但是周末是上午8點(diǎn)到中午12點(diǎn)。但是因?yàn)槿圃\所是私人機(jī)構(gòu)，營(yíng)業(yè)時(shí)間可自行延長(zhǎng)。
      ㈡ 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況
      二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指?？圃\所，設(shè)置地點(diǎn)經(jīng)常相對(duì)集中，同一條街上會(huì)出現(xiàn)數(shù)量較多的?？圃\所，這就是所謂診所一條街或醫(yī)療區(qū)。設(shè)置數(shù)量主要由市場(chǎng)和全科醫(yī)師學(xué)會(huì)共同調(diào)節(jié)。
      ?？圃\所的種類很多，包括各種耳鼻咽喉科診所、病理科診所、風(fēng)濕病診所、老年病診所、理療診所和麻醉診所等等。
      專科診所一般只接受全科診所轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者。如果沒(méi)有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診信，?？漆t(yī)生無(wú)法拿到medicare 支付的診金和手術(shù)費(fèi)等等。


      四、澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)體系
      在西澳全科醫(yī)師教育培訓(xùn)中心(WAGPET), 我們接受了澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)體系的**學(xué)習(xí)。
      澳大利亞對(duì)全科醫(yī)學(xué)的定義為3P3C模式，即初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)（Primary Care）、以病人為中心的服務(wù)（Patient Centered Care）、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)（Community Care）。
      1、全科醫(yī)師監(jiān)管機(jī)制
      澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了52年的歷史。目前澳大利亞有2個(gè)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)設(shè)置和保持全科教育和培訓(xùn)。一是澳大利亞**全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)，二是澳大利亞農(nóng)村與偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)（Australian College of Rural and Remote Medicine，ACRRM)。其中RACGP成立于1958年，標(biāo)志著澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的起步。澳大利亞**全科醫(yī)師學(xué)會(huì)總部在墨爾本，它不屬于政府機(jī)構(gòu)，而是獨(dú)立的全科醫(yī)師的行會(huì)組織，負(fù)責(zé)制定全科診所認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、全科醫(yī)師職業(yè)前、職業(yè)中和職業(yè)后繼續(xù)教育培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、組織全科醫(yī)師職業(yè)考試及制定全科醫(yī)學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)師教育培訓(xùn)平臺(tái)等。
      2、澳大利亞全科醫(yī)師的培養(yǎng)歷程
      步：首先是6年本科（3年基礎(chǔ)+3年輪轉(zhuǎn)）。如果本科學(xué)其他專業(yè)畢業(yè)后再學(xué)醫(yī)，需要進(jìn)行4年的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。也就是前二者選一。
      **步：進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)師階段（internship，相當(dāng)于年住院醫(yī)生）輪轉(zhuǎn)，時(shí)間是1年。此階段醫(yī)生的工資是7萬(wàn)澳元/年。工資由州政府（不是聯(lián)邦政府）撥付給醫(yī)院，然后醫(yī)院給醫(yī)生。此時(shí)有**權(quán)，但需要上級(jí)醫(yī)生監(jiān)管。Internship結(jié)束后可以拿到“醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照”。
      第三步：internship結(jié)束后，進(jìn)入住院醫(yī)師(residence)階段，時(shí)間是1+x 年。如果某人對(duì)某些專科感興趣，可以延長(zhǎng)本階段來(lái)學(xué)習(xí)一些專科（advanced skills），比如麻醉、產(chǎn)科等，學(xué)習(xí)時(shí)間是12個(gè)月。此階段相當(dāng)于中國(guó)住院醫(yī)師水平。這個(gè)階段培訓(xùn)一般全部在醫(yī)院內(nèi)完成。此階段的醫(yī)生工資是8萬(wàn)澳元/年，由政府。
     第四步：一般從進(jìn)入醫(yī)院的第3或第4年后轉(zhuǎn)入?？婆嘤?xùn)（specialist training）階段，時(shí)間是2+x年，是在診所中完成的，這時(shí)的醫(yī)生叫registrar，已經(jīng)相當(dāng)于的主治醫(yī)師水平。進(jìn)入?？婆嘤?xùn)前需要進(jìn)行考試，?？婆嘤?xùn)結(jié)束時(shí)還有出科考試，出科考試非常難。此階段醫(yī)生的工資底薪是8萬(wàn)澳元，由政府，但是此階段的醫(yī)生在診所中可拿到和其他全科醫(yī)生一樣的診療費(fèi)，因此收入多數(shù)高于底薪。
      出科考試完成后，可成為**全科醫(yī)師學(xué)會(huì)或農(nóng)村與偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)員。如果是要成為農(nóng)村學(xué)會(huì)的會(huì)員，在本階段需要多學(xué)習(xí)1年。成為這2個(gè)學(xué)會(huì)中任何一個(gè)的會(huì)員，就標(biāo)志著整個(gè)培訓(xùn)的結(jié)束。這兩種會(huì)員，都可以在農(nóng)村或市區(qū)執(zhí)業(yè)。
      終成為2個(gè)會(huì)員之一的概率是90%，海外來(lái)澳洲的醫(yī)生成為這2個(gè)會(huì)員之一的概率是50%。
      從以上步驟可以看出，要成為一個(gè)合格的全科醫(yī)師，至少需要10-11年時(shí)間。